关于全省公立医疗机构先看病后付费、一站式结报、“85%”监测情况的通报（7月2日）

为更好地推进全省健康扶贫工作，进一步落实《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》（甘政办〔2018〕73号）《关于做好“先诊疗后付费”、“一站式”结报及控制医疗费用不合理增长的通知》（甘卫体改函〔2018〕227号）等政策措施，省卫生计生委从全民健康信息平台抽取各医疗机构的健康扶贫相关指标，现就建档立卡贫困户“先看病后付费”、“一站式”结报、“85%”报销比例等相关数据监测通报如下：

一、省属10家医疗机构数据监测情况

省属10家医疗机构均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有2家医院有建档立卡出院病人。兰州大学第一医院有7例建档立卡出院病人，其中，有1例未实现“一站式”结报；兰州大学第二医院有29例建档立卡出院病人，其中，有2例未实现“一站式”结报，1例实际报销比例低于“85%”，5例个人自付费用大于3000元。

二、各市州公立医疗机构数据监测情况

（一）兰州市

兰州市共有公立医疗机构23家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有7家医院有建档立卡出院病人。兰州市城关区中医骨伤科医院有1例建档立卡出院病人、兰州市西固区人民医院有2例建档立卡出院病人、皋兰县人民医院有5例建档立卡出院病人、榆中县中医院有12例建档立卡出院病人、榆中县第一人民医院有9例建档立卡出院病人、榆中县第二人民医院有3例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；榆中县第三人民医院有4例建档立卡出院病人，其中，有1例未实现“一站式”结报。

（二）嘉峪关市

嘉峪关市共有公立医疗机构4家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有1家医院有建档立卡出院病人。嘉峪关市第一人民医院有1例建档立卡出院病人，该例各项指标均合格。

（三）金昌市

金昌市共有公立医疗机构9家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有2家医院有建档立卡出院病人。金昌市中西医结合医院有2例建档立卡出院病人、永昌县人民医院有15例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格。

（四）白银市

白银市共有公立医疗机构22家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有6家医院有建档立卡出院病人。靖远煤业集团有限责任公司总医院有9例建档立卡出院病人、平川区妇幼保健站有1例建档立卡出院病人、平川区人民医院有1例建档立卡出院病人、靖远县人民医院有6例建档立卡出院病人、会宁县人民医院有29例建档立卡出院病人、景泰县人民医院有4例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格。

（五）天水市

天水市共有公立医疗机构21家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有15家医院有建档立卡出院病人。天水市中医医院有3例建档立卡出院病人、天水市第四人民医院有15例建档立卡出院病人、天水市传染病医院有2例建档立卡出院病人、天水市麦积区中医院有14例建档立卡出院病人、天水市第二人民医院有13例建档立卡出院病人、清水县人民医院有6例建档立卡出院病人、秦安县中医医院有6例建档立卡出院病人、秦安县人民医院有14例建档立卡出院病人、甘谷县人民医院有25例建档立卡出院病人、武山县中医医院有5例建档立卡出院病人、张家川回族自治县中医院有8例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；天水市第一人民医院有12例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；天水市第三人民医院有2例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；武山县人民医院有8例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；张家川县第一人民医院有2例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”。

（六）酒泉市

酒泉市共有公立医疗机构13家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有2家医院有建档立卡出院病人。酒泉市中医院有1例建档立卡出院病人、金塔县人民医院有2例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格。

（七）张掖市

张掖市共有公立医疗机构15家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有7家医院有建档立卡出院病人。民乐县中医医院有1例建档立卡出院病人、民乐县人民医院有6例建档立卡出院病人、临泽县中医医院有1例建档立卡出院病人、临泽县人民医院有3例建档立卡出院病人、高台县中医医院有2例建档立卡出院病人、山丹县中医医院有7例建档立卡出院病人、山丹县人民医院有8例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格。

（八）武威市

武威市共有公立医疗机构14家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有12家医院有建档立卡出院病人。武威市人民医院有30例建档立卡出院病人、甘肃省武威肿瘤医院有11例建档立卡出院病人、武威市凉州医院有7例建档立卡出院病人、凉州区第三人民医院有2例建档立卡出院病人、民勤县人民医院有11例建档立卡出院病人、古浪县人民医院有15例建档立卡出院病人、古浪县中医院有11例建档立卡出院病人、古浪县妇幼保健所有1例建档立卡出院病人、天祝藏族自治县人民医院有20例建档立卡出院病人、天祝藏族自治县藏医院有4例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；武威职业学院附属中医医院有4例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；民勤县中医医院有2例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”。

（九）定西市

定西市共有公立医疗机构20家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有1家医院有建档立卡出院病人。通渭县人民医院有54例建档立卡出院病人，各项指标均合格。

（十）陇南市

陇南市共有公立医疗机构28家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有10家医院有建档立卡出院病人。成县中医医院有7例建档立卡出院病人、宕昌县人民医院有7例建档立卡出院病人、宕昌县妇幼保健院有5例建档立卡出院病人、康县第一人民医院有1例建档立卡出院病人、西和县中医院有3例建档立卡出院病人、西和县人民医院有13例建档立卡出院病人、西和县妇幼保健站有1例建档立卡出院病人、徽县人民医院有3例建档立卡出院病人、徽县中医院有2例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；成县人民医院有18例建档立卡出院病人，其中，1例实际报销比例低于“85%”。

（十一）平凉市

平凉市共有公立医疗机构23家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有10家医院有建档立卡出院病人。平凉市人民医院有6例建档立卡出院病人、平凉中医骨伤医院有1例建档立卡出院病人、平凉市第二人民医院有5例建档立卡出院病人、泾川县人民医院有4例建档立卡出院病人、灵台县人民医院有3例建档立卡出院病人、华亭县中医医院有3例建档立卡出院病人、庄浪县中医医院有6例建档立卡出院病人、静宁县人民医院有38例建档立卡出院病人、静宁县中医院有16例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；华亭县第一人民医院有6例建档立卡出院病人，其中，有1例未实现“一站式”结报。

（十二）庆阳市

庆阳市共有公立医疗机构29家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有14家医院有建档立卡出院病人。庆阳市人民医院有13例建档立卡出院病人、庆阳市中医院有7例建档立卡出院病人、庆阳市西峰区人民医院有1例建档立卡出院病人、庆城县岐伯中医医院有1例建档立卡出院病人、环县人民医院有4例建档立卡出院病人、华池县人民医院有4例建档立卡出院病人、华池县中医院有2例建档立卡出院病人、合水县中医医院有2例建档立卡出院病人、正宁县人民医院有1例建档立卡出院病人、宁县人民医院有4例建档立卡出院病人、镇原县第一人民医院有3例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；合水县人民医院有2例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；宁县中医医院有4例建档立卡出院病人，其中，有1例未实现“先看病后付费”，1例实际报销比例低于“85%”；镇原县中医院有6例建档立卡出院病人，其中，有2例实际报销比例低于“85%”。

（十三）临夏州

临夏州共有公立医疗机构16家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有10家医院有建档立卡出院病人。临夏州中医医院有3例建档立卡出院病人、临夏市人民医院有11例建档立卡出院病人、临夏县人民医院有7例建档立卡出院病人、康乐县人民医院有17例建档立卡出院病人、广河县人民医院有10例建档立卡出院病人、广河县中西结合医院有1例建档立卡出院病人、和政县人民医院有16例建档立卡出院病人、积石山县人民医院有20例建档立卡出院病人、临夏州人民医院有23例建档立卡出院病人，以上医院各项指标均合格；临夏市民族医院有4例建档立卡出院病人，其中，1例实际报销比例低于“85%”。

（十四）甘南州

甘南州共有公立医疗机构14家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月29日监测数据显示，共有6家医院有建档立卡出院病人。甘南州人民医院有1例建档立卡出院病人、临潭县第一人民医院有2例建档立卡出院病人、临潭县中医院有1例建档立卡出院病人、卓尼县人民医院有7例建档立卡出院病人、舟曲县人民医院有9例建档立卡出院病人、玛曲县人民医院有2例建档立卡出院病人, 以上医院各项指标均合格。

三、各市州乡镇卫生院、社区卫生服务机构数据监测情况

（一）兰州市

兰州市基层医疗卫生机构已与全民健康信息平台对接，均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（二）嘉峪关市

嘉峪关市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构9家，均可实现“先看病后付费”，7家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。嘉峪关市新城镇卫生院、嘉峪关市新华社区卫生服务中心，未实现与平台的对接。6月29日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（三）金昌市

金昌市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构15家，均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（四）白银市

白银市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构114家（其中白银市白银区妇幼保健站、白银市平川区妇幼保健站均使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统），均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，共有8家卫生院有建档立卡出院病人。会宁县八里湾乡卫生院有1例建档立卡出院病人、会宁县刘家寨子中心卫生院有1例建档立卡出院病人、会宁县新塬镇卫生院有3例建档立卡出院病人、靖远县北滩镇中心卫生院有2例建档立卡出院病人、白银市平川区复兴乡卫生院有1例建档立卡出院病人、白银市平川区妇幼保健站有1例建档立卡出院病人、白银市平川区种田乡中心卫生院有1例建档立卡出院病人，以上卫生院各项指标均合格；白银市平川区黄峤乡卫生院有6例建档立卡出院病人，均未实现即时结报（住院号分别为：2018000528、2018000523、2018000519、2018000522、2018000518、2018000521）。

（五）天水市

天水市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构193家，均可实现“先看病后付费”，190家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报，仍有3家基层医疗机构未实现与平台的对接。6月29日监测数据显示，共有5家卫生院有建档立卡出院病人。甘谷县大像山镇卫生院十里铺分院有1例建档立卡出院病人、甘谷县谢家湾乡卫生院有1例建档立卡出院病人、秦安县云山中心卫生院有2例建档立卡出院病人、秦州区平南镇卫生院有2例建档立卡出院病人，以上卫生院各项指标均合格；武山县滩歌中心卫生院有1例建档立卡出院病人，该例未实现“先看病后付费”（住院号为：2018000090）。

（六）酒泉市

酒泉市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构88家（其中肃北蒙古族自治县蒙医医院使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统），均可实现“先看病后付费”，阿克旗乡卫生院地处偏远地区，无供电和网络覆盖，其余87家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报（玉门市玉门镇卫生院、玉门市老市区社区卫生服务中心属于医院合并挂牌机构，使用的是医院HIS系统）。6月29日监测数据显示，共有1家卫生院有建档立卡出院病人。肃州区清水镇中心卫生院屯升分院有1例建档立卡出院病人，该例各项指标均合格。

（七）张掖市

张掖市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构116家均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，共有1家卫生院有建档立卡出院病人。民乐县丰乐乡卫生院有2例建档立卡出院病人，均未实现即时结报（住院号分别为：2018000115、2018000116）。

（八）武威市

武威市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构122家，均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，共有1家卫生院有建档立卡出院病人。天祝藏族自治县打柴沟镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人，该例各项指标均合格。

（九）定西市

定西市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构163家，均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（十）陇南市

陇南市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构230家，均可实现“先看病后付费”，196家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报，仍有34家基层医疗机构未实现与平台的对接。6月29日监测数据显示，共有3家卫生院有建档立卡出院病人。徽县伏家镇中心卫生院有1例建档立卡出院病人、陇南市武都区洛塘中心卫生院有2例建档立卡出院病人、宕昌县两河口镇卫生院有1例建档立卡出院病人，以上卫生院各项指标均合格。

（十一）平凉市

平凉市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构113家，均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，共有14家基层医疗机构有建档立卡出院病人。崇信县木林中心卫生院有1例建档立卡出院病人、静宁县甘沟中心卫生院有3例建档立卡出院病人、静宁县威戎中心卫生院有1例建档立卡出院病人、灵台县朝那中心卫生院有1例建档立卡出院病人、灵台县上良镇卫生院有1例建档立卡出院病人、庄浪县韩店中心卫生院有2例建档立卡出院病人、平凉市崆峒区崆峒镇卫生院有1例建档立卡出院病人、泾川县汭丰镇卫生院有1例建档立卡出院病人、泾川县红河乡卫生院有2例建档立卡出院病人、泾川县荔堡中心卫生院有3例建档立卡出院病人、泾川县太平镇卫生院有1例建档立卡出院病人、泾川县窑店中心卫生院有2例建档立卡出院病人，以上卫生院各项指标均合格。泾川县高平中心卫生院有2例建档立卡出院病人，其中，有1例未实现“先看病后付费”（住院号为：2018000366），1例未实现即时结报（住院号为：2018000366）；静宁县治平乡卫生院有3例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”（住院号为：2018000118）。

（十二）庆阳市

庆阳市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构134家，均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，共有2家卫生院有建档立卡出院病人。宁县中村乡卫生院有1例建档立卡出院病人、镇原县三岔中心卫生院有1例建档立卡出院病人，以上卫生院各项指标均合格。

（十三）临夏州

临夏州共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构141家（其中增加和政县14家、广河县1家卫生院使用的自建平台，已与全民健康平台对接），均可实现“先看病后付费”、即时结报。6月29日监测数据显示，共有1家卫生院有建档立卡出院病人。康乐县流川乡卫生院有1例建档立卡出院病人，该例各项指标均合格。

（十四）甘南州

甘南州共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构112家，均可实现“先看病后付费”，112家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月29日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

四、关于“实际报销比例低于85%”和“患者自付大于3000元”监测指标说明

（一）实际报销比例低于“85%”政策落实情况

最近发现多家医院对分级诊疗病人，没有上传“超补偿金额”，导致实际报销比例低于85%。现就关键字段上传说明如下：

对于普通病人：必须将“基本段补偿金额”上传到接口表的“统筹支付”中；

对于分级诊疗病人：必须将“拨付医院金额”上传到接口表的“统筹支付”中；同时必须将“超补偿金额”上传到“定点医疗机构支付”中。

85%的计算公式是：

（（统筹支付+大病补偿）-定点医疗机构支付））/总金额

分级诊疗病人总费用超限额，上传到“定点医疗机构支付”字段的“超补偿金额”值为负数，分级诊疗病人总费用低于限额，上传到“定点医疗机构支付”字段的“超补偿金额”值为正数。

以某分级诊疗病种定额支付标准为5000元/例：

例1（超限额）：

患者乙（建档立卡户）住院实际费用8000元（常态）

基本医保基金支付金额：5000×80%=4000（元）

基本医保基金补偿比例：4000÷8000=50%＜85%。

患者乙实际自付金额：5000×20%=1000（元）

患者乙实际自付比例：1000÷8000=12.5%＜15%

医疗机构负担金额：8000-（4000+1000）=3000（元）

医疗机构负担比：3000÷8000=37.5%

患者乙实际补偿比：基本医保基金补偿比+医疗机构负担比=50%+37.5%=87.5%﹥85%，故大病保险机构不需为患者乙进行保障补偿。因此：患者实际报销比按如下计算：

（（统筹支付4000+大病补偿0）-（定点医疗机构支付-3000））/总金额8000

=（（4000+0+3000）/8000）*100%=87.5%

例2（低于限额）：

患者丙（建档立卡户）住院实际费用3000元

基本医保基金支付金额：5000×80%=4000（元）；

基本医保基金补偿比例：4000÷3000=133.33%﹥85%；

患者丙实际自付金额：3000×20%=600（元）；

患者丙实际自付比例：600÷3000=20%﹥15%；

医疗机构负担：3000-（4000+600）=-1600（元）；

故由大病保险机构应继续为患者保障补偿5%，即3000×5%=150（元），患者丙实际自付450（600-150）元。

患者丙住院实际补偿比：基本医保基金补偿比+医疗机构负担比+大病保险基金补偿比=133.33%+0+5%=138.33%。

因此：患者实际报销比按如下计算：

（（统筹支付4000+大病补偿150）-（定点医疗机构支付1600））/总金额3000

=（（4000+150-1600）/3000）*100%=85%

（二）患者自付费用大于3000元政策落实情况

根据政策规定，建档立卡贫困人口个人自付合规医疗费用年累计不超过3000元，超出部分全部由医疗救助解决，本通报中列出的是单次住院医疗费用自付大于3000元，现阶段起提醒和警示作用。

五、合规医疗费用与不合规医疗费用说明

（一）合规医疗费用：城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊，使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助不予报销：非定点医疗机构就医以及零售药店购药;超过物价部门规定医疗收费标准的；自杀、自残的（精神病除外）；斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；出国出境就医的；各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；按有关规定不予补偿的其他情形。

（二）不合规医疗费用：在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用；在定点医疗机构就诊，使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用；没有遵守分级诊疗转诊规定，办理转诊手续，自行异地就诊产生的医疗费用。

六、整改要求

现对通报中提到的问题，提出如下整改要求：

（一）严格执行健康扶贫政策

从监测数据看，仍有部分公立医疗机构还存在没有执行建档立卡贫困户“先看病后付费”、即时结报相关政策，“85%”报销比例不达标，同时还存在不合规费用等问题，各医疗机构要加快整改，确保政策落实。各地区未达到“85%”实际报销比人员基本信息通过工作微信群均反馈当地卫生计生部门，请各医疗机构及时查询。

（二）人社和保监部门配合提供健康扶贫监测数据

根据甘肃省人民政府办公厅《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号），省医改办负责监督考核基本医保、大病保险的运行管理。为进一步做好健康扶贫监测工作，请省人社厅和保监部门立即配合完成甘肃省城乡医保信息系统和大病保险信息系统与甘肃省全民健康信息平台的对接，向省卫生计生委推送医保报销数据和大病保险报销数据。

（三）核查修订HIS系统接口表

部分医疗卫生机构HIS系统向全民健康信息平台推送的医保数据、大病保险数据表仍存在错误或缺失，各医疗卫生机构要马上联系人社部门和保险机构进行修订，严禁上传错误的医保、大病数据。

（四）做好基层医疗卫生机构信息系统的推广使用

仍有42家基层医疗机构未完成与全民健康信息平台的对接，各级卫生计生行政部门要督促没有使用全省统一的基层医疗卫生机构管理信息系统的乡镇卫生院和社区卫生服务机构，尽快完成与省级平台的对接，以实现数据互联互通和健康扶贫数据监测。

（五）加快开展公立医疗卫生机构接入全民健康信息平台

目前还有部分公立医疗卫生机构没有接入全民健康信息平台，影响对全部公立定点医疗机构监测的全覆盖，请各级卫生计生行政部门加快推进本地区公立医疗卫生机构接入全民健康信息平台。

（六）加快整改公立医疗卫生机构存在的问题

部分公立医疗卫生机构存在违规收取住院押金行为，未对所有建档立卡出院病人实现“一站式”结报和存在不合规费用，请存在上述问题的卫生机构立即整改。

（七）严格执行新编号药品目录，优化平台数据提取功能，建立双向反馈机制

新编号药品目录已于7月1日起在全省各级医疗机构启用，新门诊和住院患者必须使用新编号药品目录，省卫生计生委将启动不合规费用监测。优化数据提取流程，建立完善通报数据双向反馈机制，协助医疗卫生机构进行整改，提高数据识别和判定精度。

以上问题，请各级卫生计生行政部门、各级医疗机构高度重视，限期完成整改，将整改情况报辖区卫生计生行政部门，各市州卫生计生委将整改情况汇总后统一报省卫生计生委。

省卫生计生委将持续通报数据监测情况，现阶段为数据完善阶段，加快促进数据的完善，完成系统对接，确保各项政策落实。待下一步监测数据上传稳定后，各项监测指标将作为通报政策落实情况依据。若出现政策未落实情况，省卫生计生委将对医疗机构主要领导进行约谈，并将通报抄送当地党委政府。

省卫生计生委联系人：何乃玉，联系电话：13893166200

省卫生计生统计信息中心联系人：陶生鑫，联系电话：18993293532

附件：1.全省公立医院健康扶贫相关政策落实情况统计日报（2018年6月29日）.xlsx

2.全省基层医疗机构健康扶贫相关政策落实情况统计日报（2018年6月29日）.xlsx

（附件请在省卫生计生委网站自行下载）

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                   2018年7月2日