关于全省各公立医疗机构先看病后付费、一站式结报、“85%”监测情况的通报（6月8日）

为更好地推进全省健康扶贫工作，进一步落实《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保障政策的通知》、（甘政办〔2018〕73号）《关于做好“先诊疗后付费”、“一站式”结报及控制医疗费用不合理增长的通知》（甘卫体改函〔2018〕227号）等政策措施，省卫生计生委从全民健康信息平台抽取各医疗机构的健康扶贫相关指标，现就建档立卡贫困户“先看病后付费”、“一站式”结报、“85%”报销比例等相关数据录入通报如下：

一、省属10家医疗机构数据监测情况

省属10家医疗机构均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，兰州大学第一医院共有5例建档立卡出院病人，其中，有5例实际报销比例低于“85%”；甘肃省第二人民医院共有1例建档立卡出院病人，且实际报销比例低于“85%”；甘肃省妇幼保健院共有1例建档立卡出院病人，实际报销比例低于“85%”；甘肃省肿瘤医院共有2例建档立卡出院病人，其中，有1例未执行“先看病后付费”，有2例实际报销比例低于“85%”; 兰州大学第二医院共有12例建档立卡出院病人，其中，有6例实际报销比例低于“85%”，甘肃省人民医院共有2例建档立卡出院病人，各项指标均合格。

二、各市州公立医疗机构数据监测情况

（一）兰州市

兰州市共有公立医疗机构22家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，兰州市第二人民医院有3例建档立卡出院病人，实际报销比例均低于“85%”；兰州市第一人民医院有4例建档立卡出院病人，其中，有1例未执行“先看病后付费”，有4例实际报销比例低于“85%”；永登县人民医院有9例建档立卡出院病人，其中，有7例实际报销比例低于“85%”；兰州市七里河区中医医院有2例建档立卡出院病人，各项指标均合格；兰州市安宁区万里医院有1例建档立卡出院病人，且实际报销比例低于“85%”；红古区人民医院有3例建档立卡出院病人，且实际报销比例低于“85%”；永登县中医医院有3例建档立卡出院病人，实际报销比例均低于“85%”；皋兰县人民医院有7例建档立卡出院病人,其中，有6例实际报销比例低于“85%”；榆中县中医院有4例建档立卡出院病人，其中，有4例实际报销比例低于“85%”；榆中县第一人民医院有15例建档立卡出院病人，其中，有13例实际报销比例低于“85%”；榆中县第二人民医院有8例建档立卡出院病人，且实际报销比例均低于“85%”；榆中县第三人民医院有1例建档立卡出院病人，且实际报销比例低于“85%”。

（二）嘉峪关市

嘉峪关市共有公立医疗机构4家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，4家医院均无建档立卡出院病人。

（三）金昌市

金昌市共有公立医疗机构8家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，8家医院均无建档立卡出院病人。

（四）白银市

白银市共有公立医疗机构22家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，白银市第一人民医院有1例建档立卡出院病人，未执行“先看病后付费”，实际报销比例低于“85%”；白银市中心医院有1例建档立卡出院病人，实际报销比例低于“85%”；平川区人民医院有3例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”。

（五）天水市

天水市共有公立医疗机构21家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，天水市第一人民医院有2例建档立卡出院病人，实际报销比例均低于“85%”；天水市精神病院有7例建档立卡出院病人，其中，有2例实际报销比例低于“85%”；天水市第四人民医院有1例建档立卡出院病人，且未执行“先看病后付费”；天水市第二人民医院有34例建档立卡出院病人，其中，有13例实际报销比例低于“85%”；秦安县人民医院有10例建档立卡出院病人，其中，有1例未执行“先看病后付费”，有2例实际报销比例低于“85%”；甘谷县中医医院有3例建档立卡出院病人，其中，有1例未执行“先看病后付费”；甘谷县人民医院有2例建档立卡出院病人，天水市麦积区中医院有10例建档立卡出院病人，两家医院各项指标均合格。

（六）酒泉市

酒泉市共有公立医疗机构13家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，酒泉市中医院有2例建档立卡出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”。

（七）张掖市

张掖市共有公立医疗机构14家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，河西学院附属张掖人民医院有2例出院病人，2例实际报销比例均低于“85%”。

（八）武威市

武威市共有公立医疗机构14家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，武威市人民医院有8例出院病人，其中，有8例实际报销比例低于“85%”；武威职业学院附属中医医院有4例出院病人，且实际报销比例低于“85%”；凉州区第三人民医院有6例出院病人，6例实际报销比例低于“85%”；甘肃省武威肿瘤医院有9例出院病人，其中，有9例实际报销比例低于“85%”；武威市第二人民医院有1例出院病人，该例实际报销比例低于“85%”；民勤县人民医院有2例出院病人，2例实际报销比例均低于“85%”；民勤县中医医院有6例出院病人，6例实际报销比例均低于“85%”；古浪县人民医院有51例出院病人，其中，有36例实际报销比例低于“85%”；古浪县妇幼保健所有1例出院病人，该例实际报销比例低于“85%”；天祝藏族自治县人民医院有20例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；天祝藏族自治县藏医院有5例出院病人，5例实际报销比例均低于“85%”；武威市凉州医院有6例出院病人，古浪县中医院有3例出院病人，两家医院各项指标均合格。

（九）定西市

定西市共有公立医疗机构20家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，定西市人民医院有13例出院病人，其中，有10例未执行“先看病后付费”，有9例实际报销比例低于“85%”；安定区第二人民医院有5例出院病人，其中，有1例未执行“一站式”结报；定西市第二人民医院有38例出院病人，其中，有31例实际报销比例低于“85%”；定西市中医院有9例出院病人，其中，有9例未执行“一站式”结报，有5例实际报销比例低于“85%”；通渭县人民医院有3例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；通渭县中医院有21例出院病人，其中，有17例实际报销比例低于“85%”；陇西县第一人民医院有28例出院病人，其中，有24例实际报销比例低于“85%”；陇西县第二人民医院有6例出院病人，其中，有5例实际报销比例低于“85%”；陇西中医医院有23例出院病人，其中，有16例实际报销比例低于“85%”；渭源县中医院有5例出院病人，其中，有2例实际报销比例低于“85%”；渭源县人民医院有19例出院病人，其中，有12例实际报销比例低于“85%”；临洮县人民医院有12例出院病人，其中，有10例实际报销比例低于“85%”；临洮县中医院有26例出院病人，其中，有15例实际报销比例低于“85%”；漳县人民医院有7例出院病人，其中，有4例实际报销比例低于“85%”；岷县人民医院有2例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于“85%”；岷县中医院有2例出院病人，陇西县中西医结合医院有1例出院病人，漳县中医医院有1例出院病人，三家医院各项指标均合格。

（十）陇南市

陇南市共有公立医疗机构28家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，武都区第一人民医院有2例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于85%；文县中医院有1例出院病人，该例实际报销比例低于85%；宕昌县人民医院有4例出院病人，其中，有2例实际报销比例低于85%；宕昌县妇幼保健院有4例出院病人，其中，有2例未执行“先看病后付费”，1例实际报销比例低于85%；西和县中医院有2例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于85%；西和县人民医院有17例出院病人，其中，有5例未执行“先看病后付费”，10例实际报销比例低于85%；西和县妇幼保健站有1例出院病人，文县第一人民医院有1例出院病人，两家医院各项指标均合格。

（十一）平凉市

平凉市共有公立医疗机构23家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，平凉市人民医院有4例出院病人，其中，有2例实际报销比例低于85%；平凉市第二人民医院有7例出院病人，其中，有2例未执行“一站式”结报，有5例实际报销比例低于85%；庄浪县中医医院有5例出院病人，其中，有4例实际报销比例低于85%；静宁县人民医院有4例出院病人，其中，有1例未执行“先看病后付费”，有2例未执行“一站式”结报，有1例实际报销比例低于85%；庄浪县人民医院有1例出院病人，各项指标均合格。

（十二）庆阳市

庆阳市共有公立医疗机构27家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，庆阳市中医院有4例出院病人，4例均未执行“先看病后付费”，有2例实际报销比例低于85%；庆阳市西峰区人民医院有5例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于85%；庆阳市第二人民医院有10例出院病人，其中，有1例未执行“先看病后付费”，有4例实际报销比例低于85%；环县中医医院有5例出院病人，其中，有1例实际报销比例低于85%；合水县中医医院有6例出院病人，其中，有4例未执行“一站式”结报，有6例实际报销比例低于85%；镇原县第一人民医院有13例出院病人，其中，有7例实际报销比例低于85%；庆阳市人民医院有2例出院病人，庆城县人民医院有1例出院病人，环县妇幼保健站有1例出院病人，三家医院的出院病人各项指标均合格。

（十三） 临夏州

临夏州共有公立医疗机构15家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，康乐县人民医院有4例出院病人，其中，有4例未执行“一站式”结报，有3例实际报销比例低于85%；广河县人民医院有3例出院病人，其中，有1例未执行“一站式”结报，有1例实际报销比例低于85%；积石山县人民医院有10例出院病人，其中，有5例未执行“一站式”结报，有9例实际报销比例低于85%。

（十四） 甘南州

甘南州共有公立医疗机构14家，均实现“先看病后付费”、“一站式”结报。6月7日监测数据显示，临潭县第一人民医院有4例出院病人, 其中，有1例病人实际报销比例低于“85%”；卓尼县人民医院有5例出院病人，玛曲县人民医院有1例出院病人，两家医院所有出院病人各项指标均合格。

三、各市州乡镇卫生院、社区卫生服务机构数据监测情况

（一）兰州市

兰州市未使用全省统一的基层医疗卫生机构管理信息系统，省卫生计生委要求兰州市卫生计生委立即启动与省级平台的对接工作。对接后可实现对兰州市乡镇卫生院、社区卫生服务机构即时结报、“先看病后付费”等指标监测。在此期间，兰州市卫计委负责监测该项工作。

（二）嘉峪关市

嘉峪关市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构9家，均可实现“先看病后付费”，7家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。嘉峪关市新城镇卫生院、嘉峪关市新华社区卫生服务中心未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。6月7日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（三）金昌市

金昌市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构17家，均可实现“先看病后付费”，15家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。永昌县朱王堡中心卫生院、永昌县城关镇卫生院未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。6月7日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（四）白银市

白银市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构114家（与6月6日相比，减少了白银市平川区红会街道红星社区卫生服务站、靖远县乌兰镇卫生院、靖远县若笠乡中心卫生院曹岘分院、景泰县草窝滩镇中心卫生院八道泉分院，4家基层机构由于特殊情况已停用），均可实现“先看病后付费”，113家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，会宁县大沟中心卫生院有1例建档立卡出院病人，各项指标均合格。

（五）天水市

天水市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构194家，均可实现“先看病后付费”，185家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。天水市秦州区和谐家园社区卫生服务站、天水市秦州区大城街道共和巷社区卫生服务站、天水市麦积区地质队社区卫生服务站、秦安县王尹乡卫生院、秦安县西川镇卫生院、秦安县兴国社区卫生服务中心、甘谷县大像山镇社区卫生服务中心、甘肃省武山矿泉疗养院洛门社区卫生服务中心、武山县洛门中心卫生院未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。6月7日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（六）酒泉市

酒泉市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构88家，均可实现“先看病后付费”，83家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。阿克旗乡卫生院、阿勒腾乡卫生院、阿克塞县红柳湾镇中心卫生院、玉门市玉门镇卫生院、玉门市老市区社区卫生服务中心未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。6月7日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（七）张掖市

张掖市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构118家，均可实现“先看病后付费”，98家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，民乐县丰乐乡卫生院有1例建档立卡出院病人，未执行即时结报。

（八）武威市

武威市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构122家，均可实现“先看病后付费”，120家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。凉州区宣武街社区卫生服务中心、凉州区东大街社区卫生服务中心未使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统。6月7日监测数据显示古浪县大靖镇卫生院、古浪县黄羊川镇中心卫生院、凉州区新华镇卫生院均有1例建档立卡出院病人，都已执行“先看病后付费”、即时结报，其中古浪县黄羊川镇中心卫生院报销比例低于85%；凉州区谢河镇卫生院有1例建档立卡出院病人，该例未执行“先看病后付费”。

（九）定西市

定西市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构175家（与6月6日相比在云HIS系统中新接入1家通渭县平襄镇中城社区卫生服务站），均可实现“先看病后付费”，142家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，安定区宁远中心卫生院有4例建档立卡出院病人，陇西县菜子中心卫生院有1例建档立卡出院病人，两家卫生院各项指标均合格；渭源县北寨中心卫生院有1例建档立卡出院病人，未执行即时结报。

（十）陇南市

陇南市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构230家，均可实现“先看病后付费”，184家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，礼县王坝乡卫生院有2例建档立卡出院病人，各项指标均合格。

（十一）平凉市

平凉市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构113家，109家可实现“先看病后付费”，113家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，华亭县马峡中心卫生院有2例建档立卡出院病人、灵台县西屯镇卫生院有1例建档立卡出院病人，两家卫生院各项指标均合格；静宁县曹务中心卫生院有2例建档立卡出院病人，未执行“先看病后付费”，报销比例为108%；静宁县甘沟中心卫生院、静宁县双岘乡卫生院、静宁县威戎中心卫生院、灵台县西屯镇卫生院均有1例建档立卡出院病人，均执行“先看病后付费”，即时结报，报销比例分别为：122%、106%、189%；庄浪县水洛街道社区卫生服务中心有1例建档立卡出院病人，未执行“先看病后付费”；泾川县丰台镇卫生院有1例建档立卡出院病人、泾川县荔堡中心卫生院有2例建档立卡出院病人，两家卫生院均未执行即时结报。

（十二）庆阳市

庆阳市共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构134家，均可实现“先看病后付费”，134家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，环县樊家川镇卫生院有1例出院病人，未执行“先看病后付费”、即时结报。

（十三）临夏州

临夏州共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构156家，均可实现“先看病后付费”，123家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

（十四）甘南州

甘南州共有乡镇卫生院、社区卫生服务机构112家，均可实现“先看病后付费”，112家使用全省基层医疗卫生机构管理信息系统，均可实现即时结报。6月7日监测数据显示，所有基层医疗机构均无建档立卡出院病人。

四、原因分析

现阶段各级医疗机构都能积极落实各项数据录入、系统对接、政策落实，对所出现问题加快整改。但从目前数据分析显示仍有未执行“先看病后付费”的情况，部分医院仍存在收取住院押金现象，主要原因是：信息系统未对接，病人有属外伤、有第三方责任人等情况；部分医疗机构未执行“一站式”结报，主要原因是：有系统未对接和数据填报不完善的情况；“报销比例低于85%”的主要原因是：政策执行不到位，系统未连接，大病保险未及时结报，上传数据不及时；产生不合规费用的原因是：部分医疗卫生机构对合规费用和不合规费用概念不清，以及仍然使用目录外药品、诊疗项目，患者不按分级诊疗进行就医。

合规医疗费用：城乡居民基本医保患者按照分级诊疗管理规定,在定点医疗机构就诊，使用《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗药品目录》和《甘肃省城乡居民基本医疗保险诊疗项目目录》内的药品、诊疗项目和服务设施所产生的医疗费用。参保人员有下列情形之一的，发生的医疗费用城乡居民基本医保、大病保险和医疗救助不予报销：非定点医疗机构就医以及零售药店购药;超过物价部门规定医疗收费标准的；自杀、自残的（精神病除外）；斗殴、酗酒、吸毒等行为所致伤病的；工伤、交通事故、意外事故、医疗事故等明确由他方负责的；出国出境就医的；各种预防、保健、美容、健美、医疗鉴定、不育（孕）症、性功能障碍等治疗的；突发性疾病流行和自然灾害等不可抗因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；按有关规定不予补偿的其他情形。

不合规医疗费用：在非定点医疗机构就诊所产生的医疗费用；在定点医疗机构就诊，使用基本医保目录外的药品、诊疗项目及服务设施所产生的费用；没有遵守分级诊疗转诊规定，办理转诊手续，自行异地就诊产生的医疗费用。

五、整改要求

现对通报中提到的问题，提出如下整改要求：

（一）严格执行健康扶贫政策

从监测数据看，仍有部分公立医疗机构还存在没有执行建档立卡贫困户“先看病后付费”、即时结报相关政策，“85%”报销比例不达标，同时还存在不合规费用等问题，各医疗机构要尽快完成整改。

（二）人社和保监部门配合提供健康扶贫监测数据

根据甘肃省人民政府办公厅《关于完善甘肃省城乡居民基本医疗保险政策的通知》（甘政办发〔2018〕73号），省医改办负责监督考核基本医保、大病保险的运行管理。为进一步做好健康扶贫监测工作，请省人社厅和保监部门立即配合完成甘肃省城乡医保信息系统和大病保险信息系统与甘肃省全民健康信息平台的对接，向省卫生计生委推送医保报销数据和大病保险报销数据。

（三）再次核查修订HIS系统接口表

部分医疗卫生机构HIS系统向全民健康信息平台推送的医保数据、大病保险数据表存在严重错误或缺失，各医疗卫生机构要马上联系人社部门和保险机构进行修订，严禁上传错误的医保、大病数据，或报销比例大于100%的报销数据。

（四）做好基层医疗卫生机构信息系统的推广使用

仍有部分基层医疗机构未完成与全民健康信息平台的对接，各级卫生计生行政部门要督促没有使用全省统一的基层医疗卫生机构管理信息系统的乡镇卫生院和社区卫生服务机构，尽快完成与省级平台的对接，以实现数据互联互通和健康扶贫数据监测；村卫生室信息系统已完成与人社“金保网”的对接，可实现即时结报，请各级卫生计生行政部门督促辖区各村卫生室用好全省村卫生室信息系统。

（五）加快开展公立医疗卫生机构接入全民健康信息平台

目前还有部分公立医疗卫生机构没有接入全民健康信息平台，严重影响卫生计生工作和健康扶贫工作开展，请各级卫生计生行政部门摸清底数，加快推进本地区公立医疗卫生机构接入全民健康信息平台。

（六）加快整改公立医疗卫生机构存在的问题

部分公立医疗卫生机构存在违规收取住院押金行为，未对所有建档立卡出院病人实现“一站式”结报、报销比例低于85%和存在不合规费用，请存在上述问题的卫生机构立即整改。

（七）优化平台数据提取功能，建立双向反馈机制

继续优化数据提取流程，建立完善通报数据双向反馈机制，协助医疗卫生机构进行整改，提高数据识别和判定精度。

以上问题，请各级卫生计生行政部门、各级医疗机构高度重视，限期完成整改，将整改情况报辖区卫生计生行政部门，各市州卫生计生委将整改情况汇总后统一报省卫生计生委。

省卫生计生委将持续通报数据监测情况，现阶段为数据完善阶段，加快促进数据的完善，完成系统对接，确保各项政策落实。待下一步监测数据上传稳定后，各项监测指标将作为通报政策落实情况依据。若出现政策未落实情况，省卫生计生委将对医疗机构主要领导进行约谈，并将通报抄送当地党委政府。

省卫生计生委联系人：何乃玉，联系电话：13893166200

省卫生计生统计信息中心联系人：陶生鑫，联系电话：18993293532

附件：1.全省公立医院健康扶贫相关政策落实情况统计日报（2018年6月7日）.xlsx

       2.全省基层医疗机构健康扶贫相关政策落实情况统计日报（2018年6月7日）.xlsx

（附件请在省卫生计生委网站自行下载）

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                           2018年6月8日