甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）的通知

《甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案（2018版）》已经省政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

　　　　　　　　　　　　　　　　　甘肃省人民政府办公厅
                                    2018年5月10日

　　（此件公开发布）

甘肃省城乡居民大病保险工作实施方案

（2018版）

为健全完善我省城乡居民医疗保障制度，充分发挥城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）保障效力，提升重大疾病保障水平，特制定本实施方案。

一、总体目标

整合现有大病保险政策体系，进一步提升大病保险保障水平，加大重大疾病患者和困难群体政策倾斜力度，大幅提高城乡居民大病患者报销比例，有效降低个人自负医疗费用，进一步缓解城乡居民因大病致贫、返贫问题，助力健康甘肃建设和全省脱贫攻坚任务完成。

二、基本原则

（一）以人为本，统筹安排。坚持把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥城乡居民基本医保与大病保险、医疗救助的协同互补作用，实施“一站式”即时结报，确保政策紧密衔接,形成保障合力。

（二）政府主导，专业运作。按照管办分开原则，由政府购买服务，委托商业保险机构具体经办。强化政府在制定政策、组织协调、基金管理、监督指导等方面的职责。充分发挥商业保险机构的专业优势，提升基金运行效率和服务质量。

（三）加强监管，持续发展。进一步加强资金监管，建立健全绩效考核评价指标。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险经办机构准入、退出和监管制度，实现可持续发展。

三、筹资机制

（一）筹资标准。2018年，参加全省城乡居民基本医保的参保人员，按照人均65元标准统筹大病保险资金。统筹资金从财政基本医保补助资金中安排，不增加城乡居民个人筹资额。

（二）资金上解。大病保险资金按照当年参保人数计算，以市州为单位，每年年初从当地城乡居民基本医保基金中上缴到省级社会保险基金财政专户，实行单独管理、分账核算。

（三）统筹层次。大病保险实行省级统筹,全省城乡居民按照“统一筹资标准、统一报销比例、统一实施方案”的原则，享受平等的大病保险保障待遇和服务。

四、保障内容

（一）保障对象。大病保险保障对象为全省城乡医保参保居民。

（二）保障范围。参保城乡居民住院医疗费用，以及符合省医改办、省卫生计生委、省人社厅《关于印发甘肃省城乡居民基本医疗保险门诊慢性特殊疾病病种的通知》（甘医改办发〔2017〕8号）规定的门诊慢性特殊疾病病种和治疗费用，按现行基本医保政策常规报销后，参保人员个人自负的合规医疗费用超过大病保险起付标准的，予以再次报销。

1.下列情况不列入大病保险资金报销范围：

（1）零售药店购药和门诊（不含门诊慢性特殊疾病）；

（2）应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医疗费用；

（3）各类器官、组织移植的器官源和组织源；

（4）超过省、市州价格部门规定的医疗服务价格收费标准；

（5）新型昂贵的非必需的特殊检查、昂贵的新特药品及进口药品费用，如PET—CT、各类胶囊镜检查、靶向治疗药物等；

（6）美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等非疾病治疗项目；

（7）突发性疾病流行和自然灾害等因素所造成的大范围急、危、重病人的抢救；

（8）其他按国家和省级规定需要自理的费用。

2．将无第三方责任人的意外伤害纳入大病保险资金补偿范围，最高报销2万元。

（三）保障水平。

1.全省参保的城乡居民住院及门诊慢性特殊疾病费用按现行基本医保政策规定报销后，个人自负合规医疗费用超过起付线5000元以上的部分作为补偿基数，纳入大病保险报销范围，报销比例分段递增。补偿基数0—1万元（含1万元）报销60%；1—2万元（含2万元）报销65%；2—5万元（含5万元）报销70%；5—10万元（含10万元）报销75%；10万元以上报销80%。

2.大病保险对城乡贫困人口执行倾斜保障政策。农村建档立卡贫困人口、城乡低保、特困供养人员大病保险报销起付线降低至2000元，超过起付线标准以上的部分为补偿基数。补偿基数0—1万元（含1万元）报销72%；1—2万元（含2万元）报销77%；2—5万元（含5万元）报销82%；5—10万元（含10万元）报销87%；10万元以上报销90%。

五、支付方式

（一）资金支付。省医改办会同省级财政部门依据资金预算情况，分次将大病保险资金的85%拨付城乡居民基本医保省级管理经办机构，再由省级管理经办机构拨付商业保险机构账户，其余15%作为年度考核暂留款，经考核后按合同规定结算。

（二）报销方式。单次住院个人自负合规医疗费用超过起付标准的，经办商业保险机构及时给予大病保险费用报销；单次住院的自负费用未超过起付线，于年内累计住院超过起付标准时予以报销。门诊慢性特殊疾病患者医疗费用于当年第三季度和次年第一个月分两次报销。大病保险报销起付线一年只计一次，不再按住院、门诊慢性特殊疾病、意外伤害等情形区分。年内累计未达到报销标准的，不得结转下一年度。

1.定点医疗机构。城乡居民医保定点医疗机构即为大病保险定点医疗机构，大病保险不再另行增设定点医疗机构。由经办商业保险机构在定点医院设立便民服务窗口，为参保患者提供便捷服务。

2.患者报销所需凭证。城乡参保居民入院时向医院提交参保证明、身份证明、银行账户等相关信息，出院时实行基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”即时结报。城乡低保、特困供养人员需提供最低生活保障证、特困人员供养证，由民政部门负责资格审核。建档立卡贫困人口证明由扶贫部门提供。

门诊慢性特殊疾病患者报销还需提供诊断证明、门诊病历，处方及医疗费用发票，基本医保门诊结算单等相关材料。

3.基本医保、大病保险、医疗救助报销补偿总额不得超过参保患者合规医疗总费用。

4.为便于基本医保、大病保险政策衔接，从2018年起，大病保险业务年度时间，以及资金划拨和结算均使用自然年度，与基本医保保持一致。患者医疗费用发生时间界定以出院结算日期和门诊慢性特殊疾病就诊日期为准。

六、经办方式

（一）确定经办主体。经招标确定的商业保险机构经办全省大病保险工作，与省医改办签订保险合同，合作期限原则上不低于3年。经办商业保险机构承担经营风险、自负盈亏。经办大病保险的保费收入，按现行规定免征增值税和保险业务监管费。

（二）实行合同管理。严格执行《甘肃省城乡居民大病保险服务合同》规定，出现违反合同约定或发生其他严重损害参保人权益的情况，合同双方可以提前终止或解除合作，并依法追究责任。

（三）建立风险调节机制。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商业保险机构合理运行成本及盈利后，结余部分纳入省级财政大病保险资金账户管理，用于大病保险的风险调节。因政策性因素超支，可适当调整次年筹资标准。

（四）提升服务能力。商业保险机构经办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。经办商业保险机构要发挥网络优势，完善服务流程和工作规范，简化报销手续，做到患者在定点医院出院时即时结报。做好经办区域数据实时监测，每月定期提供数据分析报告。

（五）引入第三方考核。委托会计师事务所、审计师事务所等第三方机构，发挥专业优势，对商业保险机构经办大病保险的服务能力、信息化建设、规范管理，以及大病保险资金的管理、核算、支付等进行全面审核和评估，确保大病保险资金安全、相关政策执行到位、群众保障权益落实。考核结果与大病保险经办成本的拨付相挂钩。

七、工作要求

（一）加强组织领导。各地各有关部门要充分认识做好大病保险工作的重要性，进一步健全政府领导、部门参与的工作机制，加强与基本医保报销的衔接，细化配套措施，发挥政策合力。各级医改部门要加强统筹协调，加大对大病保险工作的指导，完善考核评估，确保大病保险政策持续平稳运行。

（二）强化服务保障。各级医保管理经办机构要积极推动基本医保管理信息平台、定点医疗机构与大病保险经办商业保险机构信息系统数据对接，及时提供城乡居民医疗费用及结算信息。经办商业保险机构要主动加强与医保管理经办机构、定点医疗机构的沟通协作，增设服务窗口和网点，进一步提升服务能力，方便群众报销。

（三）加强政策宣传。各地各有关部门要通过多种途径，充分应用新型媒体，以群众听得懂的方式广泛宣传大病保险报销政策，切实提高群众的知晓率。基本医保管理经办机构、定点医疗机构、经办商业保险机构营业网点要设置政策公示牌、宣传展架和业务咨询台，建立对大病患者的告知制度。要加大对经验做法和群众受益事例的典型宣传，及时回应社会关切，为大病保险实施营造良好社会氛围。

本方案自2018年6月1日起执行。自本方案发布之日起，《甘肃省人民政府办公厅关于印发甘肃省开展城乡居民大病保险工作实施方案的通知》(甘政办发〔2014〕187号)、《甘肃省人民政府办公厅关于调整完善甘肃省城乡居民大病保险相关政策的通知》（甘政办发〔2017〕47号）、省医改办等六部门《关于印发甘肃省开展城乡居民门诊慢特病大病保险工作实施方案（试行）的通知》(甘医改办发〔2016〕1号)自行废止。既往政策与本方案不一致的，按本方案规定执行。